居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
- こちらの届出書をお使いください。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(DOCX:24KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出の際の留意点について
- 提出の際には、介護保険被保険者証も併せて提出してください。
- 計画作成開始年月日欄には、居宅サービス計画を作成し、給付管理を開始した日を記入してください。
個人番号(マイナンバー)の記入について
被保険者本人が認知症等であり代理権の授与が困難な場合は、申請書に個人番号(マイナンバー)の記載は不要となりますが、記載できない理由を届出書内に記入してください。
また、個人番号(マイナンバー)の記載のある届出を熟年相談室に提出する場合は、必要書類を封筒に入れ、封緘のうえ、「被保険者氏名」と「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書在中」と明記してください。
なお、業務上の必要により、届出書のコピーをする場合は、個人番号(マイナンバー)をマスキングしたうえでコピーしてください。
必要とする確認書類については、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続についてをご覧ください。
電子申請について
政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、①個人番号カード（マイナンバーカード）②マイナンバーカード対応スマートフォンもしくはパソコンとICカードリーダライタが必要です。
下記のリンク先より申請してください。
＜電子申請状況の確認について＞
マイナポータルにログイン（利用者登録）してから電子申請を行うと、手続きの処理状況（処理中、完了等）を確認できます。また、利用者登録時にメールアドレスを登録すると、区担当部署が手続きの処理状況を変更した際、登録したメールアドレスに通知がされます。
（注）ログインせずに電子申請を行った場合、手続きの申請状況を確認することはできません。