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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

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小規模多機能型居宅介護 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書word(64KB)

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出の際の留意点について

 提出の際には、介護保険被保険者証も併せて提出してください。
計画作成開始(変更)年月日欄には、居宅サービス計画を作成し、給付管理を開始した日を記入してください。

 また、熟年相談室に提出する場合は、必要書類を封筒に入れ、封緘のうえ、「被保険者氏名」と「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書在中」と明記してください。

 なお、業務上の必要により、届出書のコピーをする場合は、個人番号(マイナンバー)をマスキングしたうえでコピーしてください。


〇電子申請について

 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出に係る電子申請については、平成28年1月から始まる個人番号(マイナンバー)の利用に際し、申請者の身元確認のために個人番号カード(マイナンバーカード)を用いた電子署名を要することとなり、現状での対応ができなくなりました。
 つきましては、平成27年12月31日(木)午後11時59分までの申請をもって、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出の電子申請の受付を終了とさせていただきました。
 ご利用の皆様には大変ご迷惑をおかけいたしますが、ご理解いただきますようお願いいたします。
 なお、平成28年1月4日以降の届出につきましては、江戸川区役所介護保険課(本庁舎2階2番)または、最寄りの熟年相談室の窓口にご提出ください。


届出先 江戸川区福祉部介護保険課指導係
〒132-8501 東京都江戸川区中央1−4−1
電話 5662−0892


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